Tratamientos en diabetes tipo 2

Mantener un estilo de vida saludable, la educación en el manejo de la enfermedad, evitar la inercia clínica y los determinantes sociales de la salud deben tenerse en cuenta en el control de la diabetes tipo 2 para reducir la glucosa, y con ello la prevención de complicaciones.

La terapia farmacológica debe elegirse según la situación global del paciente, teniendo en cuenta las enfermedades asociadas, como alteraciones del colesterol, hipertensión arterial, enfermedad renal, cardiovascular, entre otras y los objetivos que se establece para cada paciente en particular con respecto a las glucemias ideales. 

En pacientes con diabetes tipo 2 y riesgo establecido/alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal crónica, el tratamiento elegido, debería incluir agentes que reduzcan el riesgo cardiorrenal como lo son los nuevos fármacos desarrollados en los últimos tiempos. Se deben considerar enfoques farmacológicos que brinden una eficacia adecuada para lograr y mantener los objetivos del tratamiento, como la metformina u otros agentes, incluida la terapia combinada. La asociación de medicamentos, no hablan de peor estado de salud o mas complicaciones, sino por el contrario, asociar medicaciones mejoran resultados, con menor presencia de efectos secundarios.  

El control del peso es un dato fundamental en el tratamiento integral del paciente con diabetes 2. El tratamiento para reducir la glucosa debe considerar medicación que evite ganancia de peso, y en algunos, la posibilidad de descenso.

La metformina debe continuarse independientemente del tratamiento establecido, a menos que esté contraindicada o no se tolere. Debe intentar mantenerse incluso a la dosis tolerada, aunque esta no supere los 500 mg/ día, ya que produce beneficios metabólicos y glucémicos.

Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay síntomas de insulinopenia (déficit significativo de insulina) como pérdida de peso, si hay síntomas de hiperglucemia sostenida o cuando los niveles de A1C están por encima de 10 %.

Un enfoque centrado en el paciente debe ser la guía de la elección del tratamiento farmacológico. Teniendo en cuenta la presencia de enfermedad cardiovascular y renal. Con ello nacen dos grupos de fármacos de indiscutible beneficio, con impacto a su vez en el control del peso, con mucha seguridad, ya que prácticamente no se asocian a hipoglucemias (bajadas de glucosa) y que además de generar buen control de la glucemia, mejoran el pronóstico con disminución de la mortalidad.

Los fármacos ideales para este tipo de pacientes son los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGL-T2 conocidos como dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina) y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1 conocidos como semaglutida, liraglutida, dulaglutide, entre otros), ambos con beneficio demostrado en la enfermedad cardiovascular y renal.

En adultos con diabetes tipo 2, se prefiere GLP-1 a la insulina cuando sea posible. Si se usa insulina, se recomienda la terapia combinada con este grupo de medicamentos, para alcanzar mejor eficacia, durabilidad del efecto del tratamiento y beneficio en el peso y la hipoglucemia. 

Es muy importante destacar que el control glucémico es fundamental, y mantener los objetivos, como hemos comentado en artículos anteriores. No se debe retrasar la recomendación de intensificación del tratamiento para las personas que no cumplen los objetivos del tratamiento. 

El informe de consenso de ADA/EASD “Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2022”, habla del cuidado de la diabetes y recomienda un enfoque holístico y multifactorial centrado en la persona que tenga en cuenta la naturaleza permanente de la diabetes tipo 2. Los factores específicos de la persona que afectan la elección del tratamiento incluyen objetivos individualizados de glucemia y peso, hipoglucemia y protección cardiorrenal.

La metformina es eficaz y segura, económica y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte. La metformina debería estar presente en todos los pacientes con diabetes tipo 2 que no la tengan contraindicada o que presenten intolerancia. Los principales efectos secundarios de la metformina son intolerancia gastrointestinal por distensión abdominal, malestar abdominal y diarrea; estos pueden mitigarse mediante incremento gradual de la dosis. Un ensayo aleatorizado confirmó observaciones previas de que el uso de metformina está asociado con la deficiencia de vitamina B12 y el empeoramiento de los síntomas de la neuropatía. Para evitar esta alteración, simplemente debe monitorizarse con pruebas periódicas de vitamina B12 y su complementación en los casos que se establezca el déficit. 

Cuando los objetivos no se alcanzan, es importante agregar un 2º medicamento, el cual se elegirá en función de lo resumido anteriormente.

Es una práctica común iniciar la terapia con insulina para las personas que presentan niveles de glucosa en sangre ≥300 mg/dl o A1C >10 % o si el individuo tiene síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia o pérdida de peso). A medida que se resuelve la toxicidad de la glucosa, a menudo es posible simplificar el tratamiento con la suspensión de la insulina o un descenso con agregado de otro grupo de medicamentos.

Existe evidencia de que las personas con hiperglucemia no controlada, también pueden tratarse de manera efectiva con una sulfonilurea, sin embargo, este grupo de medicamentos está cayendo en desuso, debido al alto riesgo de hipoglucemias no deseadas, aumento de peso, y no generar beneficio a nivel cardiorenal. Es un fármaco que continúa siendo muy utilizado a nivel mundial, debido a su bajo costo.

Debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en muchas personas, el mantenimiento de los objetivos glucémicos a menudo requiere una terapia combinada. Las recomendaciones tradicionales han sido usar la adición escalonada de medicamentos a la metformina para mantener la A1C en el objetivo. La combinación inicial para lograr más rápidamente los objetivos glucémicos es una alternativa válida.

La combinación inicial de metformina y el inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) sitagliptina, vildagliptina entre otros, es un muy probado esquema de tratamiento, libre de efectos negativos como la hipoglucemia, y con poco impacto con respecto al peso. Es una buena alternativa para pacientes con normopeso, y de edad avanzada, para evitar riesgos de hipoglucemias. El costo es relativamente bajo y proporciona buen control por lo cual es una alternativa muy utilizada en la actualidad.

Las recomendaciones para la intensificación del tratamiento para las personas que no cumplen los objetivos del tratamiento no deben retrasarse. La toma de decisiones compartida es importante en las discusiones sobre la intensificación del tratamiento. La elección de la medicación añadida a la terapia inicial se basa en las características clínicas del individuo y sus preferencias

El régimen de medicación y los valores de glucemia, deben reevaluarse a intervalos regulares (cada 3 a 6 meses) y ajustarse según sea necesario. De un buen control depende el pronóstico de los pacientes y de la aparición o retraso de las complicaciones vinculadas a la diabetes.

Bibliografia:

1.davies M.J.,D’Alessio AD,fradkin j, et al .Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018. Un informe de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).Cuidado de la diabetes 2018;41:2669–2701

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